“药食同源”食疗产品...

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所属图书：《中国“药食同源”研究.2019年.第一辑：总第一辑》

出版日期：2019-10

字数： 7672

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关键词：

换肤

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“后马克思主义”是马克思主义吗？

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附录五 “药食同源”食疗产品临床观察表（问卷）

亳州华仲金叶医药科技有限公司与医院研究推荐

杜仲叶面、杜仲雄花面、杜仲果油汤面、黄芪汤面等

系列“药食同源”食疗产品

临床观察表（问卷）

您的姓名：________________________

您的联系电话：____________________

临床观察医疗单位：________________

亳州华仲金叶医药科技有限公司合作研究课题组

2018年3月制表

临床观察表（问卷）

临床观察医院（医疗单位诊所）：

地址：

电话：

临床观察医生姓名：　　　　性别：

职务（职称）　　　　　　　专业：

以下为“药食同源”食疗产品需求者情况

一您的基本情况

1.您的姓名、民族

2.您的性别、职业（填写完整）

○A男

○B女

3.您的出生年月，年龄（岁），身份证号码

4.您的电话、住址

5.不适症状已持续多长时间（详细介绍）

自主记录，症状者提供邮箱地址或者微信转入填报问卷资料信息，微信记录后转发给医疗单位人员（或者现场帮助记录，以电子和纸质问卷表同时记录，以电子版形式及时记录并建立信息症状者档案为首选）

6.本肠胃症状医院确诊日期（精确到年月）

　本肠胃症状问卷临床观察时间

7.身高（cm）

8.体重（kg）

9.血压（收缩压/舒张压mmhg）

10.舌苔

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