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朱凤梅:基于发病率风险调整下的德国医保“统收统支”

发布时间:2023-01-17
来源:

作者:朱凤梅(中国社会科学院经济研究所)

来源:《中国医疗保险》2022年第12期

 

  德国的法定医疗保险,被公认为现代社会医疗保险的起源,其历史渊源来自中世纪以团结为目的的行业互助基金。经过一个多世纪的发展和完善,2019年法定医疗保险(Statutoryhealthinsurance,SHI)约覆盖德国87%的人口(注:在德国,法定医疗保险对总收入低于一定水平的居民来说是强制性的,当总收入高于这一水平时,可以自愿参加法定医疗保险或私人医疗保险),还有10.8%由私人医疗保险覆盖,另有2%左右的人口(如士兵等)由特定保险项目覆盖,没有任何医疗保险的人口仅占0.08%。

  一直以来,德国的法定医疗保险都由疾病基金(DiseaseFund,即传统的行业互助基金)负责承保和运营,这些疾病基金相互独立、相互竞争,目前共有105家。为平衡不同疾病基金间的风险差异,防止逆向选择,德国较早引入了风险补偿制度,经过1994年和2009年两次改革,基本形成了基于发病率风险调整下的全国“统收统支”模式。本文通过梳理德国疾病基金的发展,以及两次改革的动因及主要做法,为我国探索基本医保省级统筹提供经验借鉴。

 

  一、基金竞争与风险补偿

 

  “一战”前,伴随第一次工业革命的到来,德国法定医疗保险重在对产业工人的保障,覆盖人群从最初的蓝领工人扩大到白领工人及其家属。同时,德国政府开始解散规模较小的社区疾病基金,疾病基金数量从1911年的22000家减少到1914年的10004家。“一战”后,为缓和社会矛盾,法定医疗保险进一步扩大参保范围,将退休人员、无业者、农民、学生等弱势群体纳入进来,至1987年,法定医疗保险参保率达88%,疾病基金数量则从1919年的9145家减少到1938年4524家,1948年1760家,1989年1360家,1992年1200家。当然,这一时期疾病基金数量的下降,与医生集团的冲突也有较大关系,毕竟随着参保人数的上升,医生曾因担心薪酬问题举行过罢工。

  由于各类疾病基金都是地区性的,随着基金合并,基金数量下降,同一地区同类基金间的竞争不断减弱;而不同地区的不同类基金之间竞争也很有限。原因在于,大多数参保人没有自由选择权,参加哪种疾病基金是按照其就业、住所、职业类别等,被自动分配到不同的疾病基金,这直接导致疾病基金之间的风险较为分散,费率差异较大。例如,地方基金(主要为低收入、高发病率的蓝领工人提供保险)的费率,大大高于替代基金(专为白领工人提供保险),极大削弱了疾病基金的运行效率。

  随着保障范围不断扩大、医疗服务不断发展、医疗支出快速增长,疾病基金“福利包袱”愈发沉重,法定医疗保险支出占GDP的比例从1965年的3.5%上升至1975年的5.9%,仅1970年—1975年间就增长了2.1个百分点,“医疗成本大爆炸”一时成为德国新词。加上受三次石油危机,以及东、西德合并影响,上世纪九十年代德国法定医疗保险覆盖人数快速上升,疾病基金收不抵支。

  为解决上述问题,当时德国政府主要有两个思路:一是增加医疗服务供给竞争;二是增加疾病基金间的竞争,同时提高参保者缴费比例和费用分担比例。增加竞争的前提是允许参保人自由选择,因此在供方方面,德国最高法院于1960年允许病人自由选择开业医师;在需方方面,以德国1989年出台的《医疗改革法案》为标志,开始放松参保管制,至20世纪90年代初,大约50%—60%的白领工人以及蓝领工人,有自由选择和更换疾病基金的机会,其他白领工人以及某些蓝领工人在更换工作时也可更换疾病基金。1992年颁布的《医疗服务结构法》,明确提出参保人有权自由选择疾病基金,不再与个人身份挂钩。随后,地方疾病基金和替代疾病基金向所有投保人开放,公司疾病基金和行业协会疾病基金自行决定是否向外部开放,矿工基金2007年起对外开放,目前仅有农业基金仍然保留着自动分配参保人的制度。

  然而,上述这些政策的实施效果并不明显,特别是参保人的自由选择权甚至加剧了疾病基金的运行风险。在禁止歧视的法律要求下,部分疾病基金承保了较多疾病风险高的群体,不得不提高费率。为此,1994年,德国引入以风险为基础的预算补偿制度(德语缩写为RSC),旨在促进公平竞争,缩小疾病基金间的保费差异。但因为当时缺乏参保人发病率的医疗信息,为间接反映发病率,德国采用年龄、性别和残疾状况作为风险调整因子,确保低收入高风险人群与高收入低风险人群对疾病基金有同样的吸引力。

  由于各疾病基金自由决定费率,对于每个疾病基金来说,能否得到补偿、补偿多少,取决于“实际保费收入”(或“实际保费需要”)与“SHI测算后的保费收入”(或“SHI测算后的保费需要”)之间的差额。当实际保费收入大于测算保费收入时,两者之差为疾病基金上缴的额度;当实际保费收入小于测算保费收入时,两者之差为疾病基金得到的补偿。当补偿仍然无法覆盖基金支出时,疾病基金需向投保人收取补充保费,最高限额为总收入的1%。

 

  二、风险补偿的第二次改革

 

  由于1994年风险补偿的制度设计与疾病风险无关,无法规避疾病基金的风险选择,反而引发了党派间的激烈讨论。同时,受工资和就业率变化的影响,特别是就业模式的转变,大量灵活就业人数“漏保”,疾病基金的收入规模出现下降,增速甚至低于GDP和卫生支出的速度,导致收不抵支、债台高筑。2001年—2003年,德国法定疾病基金每年的赤字约为30亿欧元,平均缴费率也从2001年13.5%提高到2003年的14.3%(见图1)。

 

  数据来源:HIT-Germany2014

图1 1994年—2003年德国法定医疗保险SHI收支情况及平均费率

 

  为此,德国政府出台了一系列“补丁”法案:1999年出台《2001年SHI法定条款平等法案》,提出自2001年起,统一东、西德风险调整机制,这一方面增加了西部向东部的转移支付,另一方面也扩大了东德法定医疗保险的收入规模;2001年出台《SHI系统风险调整方案改革法案》,激励疾病基金为慢性病患者提供特殊治疗方案,包括除了按年龄、性别和残疾状况对投保人的收入与支出差异进行调整外,还为参加DMPs(DiseaseManagementProgramme,由家庭医生和专科医生联合给出治疗方案的疾病管理项目)的投保人单独引入风险调整类别,即参加DMPs的投保人得到的补偿金高于其他投保群体;2003年颁布《SHI现代化法》,旨在降低保险公司成本,提高医疗服务效率和质量,稳定法定医疗保险费率。

  但直到2007年《加强SHI竞争法》的出台,才真正结束了党派间的观点之争。《加强SHI竞争法》提出引入“中央基金分配池(theCentralReallocationPool)”,由联邦社会保险局管理,一方面加强疾病基金间的竞争,另一方面降低行政成本,实现疾病基金收与支脱钩。法案同时要求德国所有居民都要依法参保,SHI费率由联邦政府确定,一般根据上一年的实际支出计算得出,计算原则为“中央基金至少能覆盖SHI总支出的95%”,如2009年—2010年为14.9%,2011年—2012年为15.5%,2018年为14.6%。

  2009年“中央基金分配池”的建立及其“基于发病率的风险调整方案”(德语缩写为Morbi-RSA),奠定了德国全国“统收统支”的制度框架。这一模式的运行机制如下——

  首先,各疾病基金将保费收入直接转入中央基金分配池,联邦政府补贴也一并转入。其次,中央基金分配池对保费收入进行重新分配(按月支付,年底清算),疾病基金分配到的补偿等于每个参保人所在风险组的标准化支出之和(见图2)。根据Morbi-RSA,主要有五大风险组,每个风险组又细化为不同小组,每个风险组的标准化支出利用回归模型计算得出。

 

  资料来源:HIT-Germany2014。根据德国相关规定,农业基金不参与风险结构补偿。

图2 2009年改革后的德国法定医疗保险筹资来源及分配方式

 

  上述五个主要风险组分别是:年龄性别组(AGG)、残疾组(EMG)、分级发病率组(HMG)、报销组(KEG)和国外年龄性别组(AusAGG)。每个参保人都会被分到AGG或AusAGG,在满足一定条件下,还会被分到其他风险组。

  年龄性别组(AGG),按性别区分,年龄间隔五岁为一组,共有40个组别,每个参保人按其性别和年龄(报告年度减去出生年度)被分到其中一个AGG。

  当参保人上一年度领取残疾抚恤金的天数不少于183天时,将按照性别和其上一年的年龄被分入六个残疾组(EMG)之一。

  至于分级发病率组(HMG),德国在2009年基于80种特定疾病,划分了106个HMG。发病率组的形成主要分为三步:先根据医学相关诊断(ICD10),归纳出不同诊断组(Dx组);再根据医疗经济成本同质性标准,将这些Dx组进一步分到不同发病组(MG);最后根据疾病严重程度对MG进行分级,即为HMG。至于参保人被分入哪个发病率组,或按哪个发病率组结算,取决于医院或签约医生上一年度的诊断结果。需要说明的是,虽然一个参保人最多只能分入一个EMG,但却可以被分到多个HMG。

  报销组(KEG)主要针对那些医疗诊断无法正常进入HMG的参保人,这也就意味着,分到KEG的参保人不能被分到HMG。进入该组的前提条件是参保人上年度至少产生了183天的费用报销。

  国外年龄性别组(AusAGG)主要针对那些上一年度在国外居住183天以上的参保人,因缺乏相应的疾病诊断信息,该组年龄性别组(AGG)按年龄和性别划分,形成40个AusAGG分组。被分到AusAGG的参保人不能被分到其他风险组。

  此外,德国还对有疾病津贴的参保人(一般是病假超过6周及以上,或因疾病致残后有资格领取疾病津贴的人群)专门设置了疾病津贴组(KGG),该组又细分为疾病津贴年龄性别组(K-AGG)和疾病津贴残疾组(K-EMG)。其中疾病津贴年龄性别组(K-AGG),主要针对领取疾病津贴的参保人,按照性别,年龄间隔1岁为一组,共有182个K-AGG;疾病津贴残疾组(K-EMG)对享有疾病津贴,且上一年度领取残疾抚恤金的天数不少于183天的参保人,按性别和年龄分为62个K-EMG。

  当基金支出超过中央健康基金的分配时,疾病基金可向被保险人收取补充保费(雇主和雇员均摊),补充缴费率的高低由疾病基金自行确定,大概在0.0%(区域疾病基金)到2.7%(公司疾病基金)之间,每年不同,平均约为工资总额的0.83%(2015年)、1.08%(2016年)、1.11%(2017年)、1.08%(2018年)。补充保费也进入中央基金分配池,经风险调整后进行二次分配。

  2009年改革当年,德国的石勒苏益格—荷尔斯泰因州、黑森州、莱茵兰—普法尔茨州、巴登—符腾堡州、萨克森—安哈尔特州等,分别超支了1.41亿欧元、1.21亿欧元、1.13亿欧元、1.43亿欧元和1.04亿欧元,但超支部分由中央健康基金进行了兜底,即每个州额外得到了1.21亿欧元的拨款。2011年初,统一费率改革后(从14.9%提高到15.5%),疾病基金开始出现盈余(见图3)。

 

  数据来源:HIT-Germany2014

图3 2004年—2012年德国法定医疗保险SHI收支情况及平均费率

 

  三、两次改革的比较


  德国风险结构补偿的目的在于,为疾病基金提供平等的吸引投保人的机会,同时防止逆向选择的发生。没有风险结构补偿的情况下,疾病基金可能更加倾向于为收入高、较为健康的年轻人提供保险,风险结构补偿机制的引入,削弱了疾病基金通过风险选择获得竞争优势的能力。

  从两次改革的情况看,1994年风险结构补偿机制的引入,很大程度上是为了保持费率的稳定,实现疾病基金的支出与收入相匹配。2009年中央基金分配池的建立,以及基于发病率的风险调整机制,为德国医保系统引入了一种新的筹资机制,对风险调整制度的运行模式也产生了较大影响。两次改革的不同之处体现在如下三个方面(见表1)。

 

  表1 德国法定医疗保险(SHI)风险补偿改革比较

 

  第一,第一次改革,疾病基金自由决定费率,补偿多少与保费收入挂钩。第二次改革,疾病基金费率统一,补偿多少与保费收入无关,且补偿不再是于单一疾病基金间进行,而是直接来源于中央基金分配池的分配。

  第二,除了性别和年龄调整因子外,2009年的第二次改革还引入“发病率”因子,合并了改革过渡期的DMPs因子,即对DMPs不再单独支付,而是包含在80种疾病中。但为了继续支持DMPs,疾病基金仍然会得到一笔针对DMPs投保人的包干费,2009年—2010年为180欧元,2014年降至145.68欧元。

  第三,2009年的第二次改革改变了疾病基金的竞争方向,首先,中央分配池和统一费率的实施,削弱了疾病基金间的竞争,有助于防止“逆向选择”;其次,基于发病率的风险调整机制的分配,让每个疾病基金都具有了与所有疾病基金平均值相对应的风险结构,这都使得疾病基金更加注重自身质量和效率。

 

  四、存在问题及最新改革进展

 

  2009年的改革鼓励相对竞争和成本控制,其目的是让风险结构不良的疾病基金受益,但从实际运行结果看,目前有几个问题引发较多关注。

  首先是中央健康基金补偿过度和不足问题。有些疾病基金获得了更多的补偿,而有些疾病基金却依然收不抵支。例如2018年地方基金超额补偿15.8亿欧元,而替代基金的缺口却高达10.6亿欧元,公司基金和行业协会基金等也存在不同程度的资金不足问题。对此,常见的解释有:一是规模越大或健康保险公司数量越多的疾病基金类型,越容易分散风险;二是参保人发病率越高的健康保险公司,越有可能出现支付不足的情况;三是保险具有价格弹性,补充保费费率的高低决定着健康保险公司吸引力的高低,而健康保险公司参保人数的多少则进一步决定其分散风险的能力,反之则不然。

  其次是保险公司高靠编码问题。基于发病率的风险调整机制是以80种高患病率、高费用支出疾病作为风险调剂因子的,为获得较多补偿,健康保险公司有动机与医生合谋,高靠编码,套取高发病率组费用。针对这一点,德国目前已建立惩罚机制,一经发现,扣除基金拨款的5%。

  此外,改革后的疾病基金还面临两个变化,日渐引起疾病基金协会的不满:一是基金支出的趋同化,即不同类型疾病基金支出水平有向全国基金平均支出水平收敛的趋势,削弱了大规模疾病基金的优势;二是部分疾病基金下的健康保险公司参保人数逐年递减,不得不面临倒闭风险。

  结合上述问题,德国最近通过的《疾病基金公平竞争法》,进一步对风险调剂方案进行了完善。

  一是将80种疾病扩大到所有疾病,即覆盖完整的疾病谱,旨在更有效地控制人均基金支出水平,减轻对健康保险公司的竞争扭曲(目前对于发病率高的年轻参保人,基金往往分配过低,而老年多病参保人往往分配过高)。

  二是目前基于发病率的风险调整机制在不考虑地区差异的情况下,实际上是在变相鼓励健康保险公司更多地集中在有利可图的地区。因此考虑到各地医疗服务支出水平差异,纳入“区域变量”作为风险调整因子,例如,参保人所在地区的发病率、死亡率、社会经济结构等。

  三是单独为高费用(2021年门槛为10万欧元,每年不同)患者建立高风险池,一方面提高基金精细化管理水平;另一方面解决高风险患者基金补偿不足问题,降低健康保险公司的财务负担。

  四是为提高基金使用效率,一方面鼓励健康保险公司为参保人提供预防保健服务,专门设定统一费率,并支付固定费用;另一方面针对制药公司向健康保险公司提供的折扣,考虑对每个参保人单独收取,而不再是对每个健康保险公司收取统一金额。

 

  (编辑:熊晨玮;审校:张佶烨)

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