随着我国城乡融合发展战略的深入推进，“健康乡村建设”上升为健康中国战略的重要专项行动之一。这一举措不仅凸显了农村卫生健康工作在健康中国战略布局中的基础性地位和关键作用，更是实现乡村全面振兴的必然要求。伴随着高血压、糖尿病和慢阻肺等慢性病逐渐成为农村卫生健康的主要问题，建立健全慢性病综合防控体系已成为落实健康乡村战略的关键抓手。
笔者在多地农村实地调研中发现，在国家持续强化农村慢性病防控的政策背景下，各地基本构建了基层“网底”与县域整合相结合的慢性病综合防控体系。然而，当前政策执行中面临社会文化不匹配的挑战：服务供给与村民日常生活规律脱节，专业医学话语与传统健康认知存在张力。农村居民健康认知根植于传统健康观，慢性病主观需求呈现社会文化建构特性，这制约了慢性病相关的现代医学理念在乡土社会的传播与实践，一定程度上导致了“政策热、执行难、接受度低”的现象，医务人员可能陷入标准化服务与在地化实践的两难困境。具体而言，这些张力体现在以下三方面。
一是慢性病在乡土社会尚未完成从“生物医学事实”到“社会事实”的转化过程，健康文化建构相对滞后。作为生物医学事实，流行病学数据显示，高血压、糖尿病和慢阻肺等主要慢性病在农村地区的患病率增速高于城市地区；而在社会认知层面，农村居民受“无症即健康”“缓解当下痛苦即疗效”等实用主义身体与健康观的影响，使得慢性病的知晓率、规范治疗率、规范管理率等均相对较低，导致其健康愿景与践行手段相分离。调查发现，在慢性病无明显感知期，村民自认为“健康”而不采取任何积极医学应对行为；在引发“头疼、头晕”等可感知的轻微不适时，归因于“受风”或“劳累”，倾向于采用“四件套”或“三素一汤”（抗生素、维生素、激素配葡萄糖注射液）急性症状应对方案，错过临床预防最佳时期；在危重期直接转向“大”医院，或寻求补充与替代医学等。一些村民即使发生过心梗、脑梗等并发症，也未能建立与原发病的认知关联。
二是家庭医生团队专业素养和服务能力，与全科医学“以人为中心”的服务要求有差距。镇村两级家庭医生团队在跨学科的团队协作、慢性病管理和健康教育等方面的实践能力有限，未能充分发挥个案管理与群组干预的技术结合优势的政策初衷，影响了慢性病社区综合干预策略整体效能的进一步发挥。调查发现，基层医疗卫生机构的服务模式仍以疾病治疗为主，未能充分体现全科医学所强调的“生物—心理—社会”整体健康观，对医患关系建立、沟通技巧、社区诊断、体检报告解读、慢性病用药指导等专业能力重视程度有待进一步提升。以常见的健康宣教活动为例，部分家庭医生团队展现出一定的创新性，选择在乡村集市等人流密集的场所开展服务，但健康教育活动开展过程中往往采用拉横幅、发传单等简单形式，配合专业术语讲解，难免机械，导致健康信息传递效果不佳。
三是政策响应、制度设计与农村日常生活的适配性有待提升。为确保政策规范化执行，相关部门构建了精细化、过程化的考核与评价体系。然而，“指标驱动”的标准化、规范化要求，与农村社会生活适配性不足，可能导致考核管理与服务供给间的效率损耗。调查发现，农业生产作息与健康监测时间不匹配，人口流动与在地化持续性健康管理之间也不完全契合。例如，在南方某村庄中，农民夏季凌晨4点左右早餐后即开始田间作业，与最佳晨间血压监测（一般为上午6点至10点）时段重叠，部分家庭医生团队开展田间流动服务，但难以满足标准测量环境要求。作为政策关键执行者，家庭医生团队在应对繁复的行政性考核指标的同时，面临着服务对象配合度不高的难题。
要破解上述困境，亟须构建更贴近农村生活实际的知识传播和服务供给体系，促进医学理论向健康实践转化。2022年启动的华润健康乡村公益项目，通过开展“村级健康互助组”活动，对此进行了有益探索，构建了“政府—专业—社会”三方协同机制：立足县域医共体改革实际，在中国妇女发展基金会专项支持下，由专业的全科医学专家团队牵头实施，运用“家庭医生团队联合同伴支持小组”干预模式，在4省区11个典型村庄开展试点，通过理论整合与参与式观察相结合的研究方法，探索慢性病管理策略与乡村社会文化的融合路径。这一活动取得的阶段性成效，主要得益于以下两方面。
第一，建立基于血缘地缘的女性志愿者遴选机制，组建基于乡土社会资本的互助网络，发挥村民间相互影响的同伴效应。这种组织方式依托村民间固有的信任关系，为健康行为干预创造了良好的沟通基础；同时，发挥女性群体在家庭日常照护等事务中的传统作用，借助日常交往中的相互提醒机制，将专业健康要求转化为生活习惯。在正式的小组活动之外，指导成员还通过家庭成员、邻里间的自然互动，将血压和血糖监测、规律用药、合理饮食、戒烟等健康行为逐步融入日常生活。
第二，开展村民志愿者为主、互动式的健康教育活动，重点突出健康行为的实用性和易操作性，以及不良习惯的现实危害，有效降低了健康生活方式的采纳门槛，让村民切实感受到“健康可以很简单”的生活理念。由经过培训的女性村民志愿者担任活动主体，家庭医生团队提供专业支持，通过提问、解答、再提问的互动循环，巧妙运用农业生产生活中的常见现象作比喻，使健康知识更易被村民理解和接受。例如，活动时由村民志愿者向大家提问“是否按时、按量服用药物？做到的请举手”，再将血压测量比作“农田灌溉”、合理用药喻为“科学施肥”，解释规律监测、按量服药等对促进与维护健康的重要性。与此同时，村民志愿者以身示范健康生活方式，传授实用健康技能，运用“健康护照”等可视化监测工具，使村民直观见证健康改善过程。
上述做法，在保障专业指导准确性的前提下，融合了农村社会文化特点，有效增强了专业知识在地化转化，提升了村民对慢性病管理服务的接受度与获得感，促进了健康知识从“被动接受”向“主动实践”的转变，有利于健康管理更自然地融入村民日常生活实践。项目实施后，试点村居民在慢性病管理方面的定期监测、规范用药、膳食调节、适度运动和心理调适等健康行为干预依从性明显提升。自我健康意识正在融入与改变村庄健康文化，与村医和健康志愿者互动密切的村民群体（如家庭成员、近邻等），在科学就医、居家监测、规律用药、戒烟限酒、体重控制等方面的行为改善更为显著。村民日常交流的话题逐渐从传统的家庭经济话题，转向了“今天测（血压或血糖）了吗？”“按时吃药没有？”“做饭少油少盐，还能好吃吗？有什么小妙招？”等健康相关内容的讨论。
实践表明，构建政府主导、专业支撑、社会组织与村民参与的协同治理机制，促进全科医学、家庭医生专业力量，与“家本位”的乡土社会文化基因相融合，通过健康社会支持网络的在地化延伸，能够有效激活乡村健康治理的内生动力。这些创新实践正在推动农村慢性病管理从单纯追求服务覆盖面向注重服务质量与效果转变，使健康中国建设的成果真正转化为人民群众可感可知的健康福祉。
同时应当认识到，农村卫生健康工作的深入推进必须立足其系统性和长期性特征，需要将短期实践创新与长效机制建设有机结合。以深化医改为契机，在推动县域医疗卫生服务体系实现结构性变革的过程中：一方面，重视建立符合农村特点的全科医学人才培养体系，重点强化人文沟通、临床诊疗、健康管理等核心能力的系统培养；另一方面，通过优化绩效考核导向、完善激励约束机制等措施，引导基层医疗卫生服务逐步形成以健康结果为目标的过程管理。
（作者系中国医学科学院医学信息研究所副研究员；中国社会科学院社会学研究所研究员；首都医科大学全科医学与继续教育学院教授）
京公网安备11010202010100号
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